学生基本情况 | 姓名 | | 性别 | | 民族 | | 出生年月 | | 相片 |
身份 证号 | | 户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍） | □城镇 □农村 |
家庭基本情况 | 家庭 情况 | 家庭人口数 | | 家庭成员在学人数 | |
户籍 地址 | 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） |
邮政 编码 | | 联系人 | | 联系电话 | |
家庭成员情况（直系亲属） | 姓名 | 与学生 关系 | 年龄 | 工作（学习）单位 | 联系电话 | 从业 情况 | 文化程度 | 年收入（元） | 健康 状况 |
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特殊群体类型 | 1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否 4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否 8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否 |
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 |
个人承诺 | 本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。 手写签名： 年 月 日 | 本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日 |
认定结果 | 学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见： 组长签字： 年 月 日 | 学生就读学校院（系）认定工作组意见： 组长签字（加盖部门公章）： 年 月 日 | 学生就读学校认定领导小组意见： 负责人签字（加盖部门公章）： 年 月 日 |
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